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  家族構成^＊ 選択してください 一人暮らし 夫婦のみ 夫婦と子供 夫婦と親 夫婦と子供と親 その他

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  移住希望時期^＊ 選択してください なるべく早く 1年以内 2〜3年後 未定 その他（自由記述）

  移住希望時期（その他）

  移住理由^＊
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  相談内容を選択してください。（複数選択可）

  住まいについて相談したい 転職について相談したい 就農関係について知りたい 復興状況について知りたい 生活情報について知りたい 移住支援金に関する情報が知りたい 起業支援金に関する情報が知りたい 交通費補助について知りたい その他（自由記入）

  相談内容（その他）

  相談内容^＊

葛尾村移住相談センターが、移住相談に係る私の個人情報について、福島県避難地域12市町村移住推進事業の円滑な実施や状況報告等のため、葛尾村、ふくしま12市町村移住支援センター、福島県避難地域12市町村及び市町村が設置する移住相談窓口に提供することに同意します。

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